生徒 Student

ローマ字氏名
Full Name(English)

漢字氏名
Full Name(漢字/Kanji)

フリガナ
Name in Japanese if you know it

英語学習経験
English study experience

誕生日（西暦　　/　　 /　　)
Date of Birth

性別
Gender女 Female男 Male

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住所1
Address1

住所2(マンション名・部屋番号など)
Address2

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